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听诊双肺普遍湿罗音
2016-10-31 22:07 www.lehu66.com

  接待列位同志一路来切磋~

  作者:张崧浙江宁波市医疗核心李惠利东部病院台北医学大学宁波医疗核心麻醉科

  来历:医学界麻醉频道

  一、病例引见

  患者女性,42岁,体重50kg。因“停经43天,下腹痛1天,加重5小时”入院,急诊以宫外孕、失血性休克支出院,拟行急诊腹腔镜探查手术。

  既往史:患者自诉既往体质可,否定“肝炎、结核”等流行症史,否定“高血压”、“冠心病”、“糖尿病”等。

  辅助查抄:2016.7.28本院血HCG:7000IU/L,B超示:盆腔大量积液,右附件包块,宫外孕可能。

  二、手术麻醉颠末

  患者入室(20:00),冷淡,呼吸深快,心电监护示HR88次/分,心电图Ⅱ导联示ST段压低,血压103/45mmHg,血氧饱战度99%,此时尿袋尿量150。予右颈内静脉穿刺(CVP=4cmO),右桡动脉穿刺测压。

  全麻用药:丙泊酚60mg,罗库溴安40mg,舒芬太尼20ug,7.0号气管导管置入行机器通气,历程平顺,听诊双肺呼吸音对称,略粗,气道压力18cmO,呼吸参数:IPPV模式,VT:450,f=12次/分,I:E=1:2,Fi50%。

  术中以静脉复合吸入麻醉维持(丙泊酚4-6mg/kgh+瑞芬太尼0.1-0.2ug/kgmin+七氟醚1%)。手术起头前急抽动脉血行血气阐发,成果如下:

  遂致电血库告急备血6U,新颖冰冻血浆600,等血时期(约10分钟)容量医治以乳酸林格氏液500复合羟乙基淀粉500扩容。主刀嘱头低足高位,手术起头(20:20),此时血压130/80mg,HR80次/分,血氧100%。

  手术起头后约30分钟(20:50),腹腔镜气腹压力(14mmHg)下气道压力由术前18cmO缓升至37cmO,遂行气道吸引,此时吸出少量白痰,气道压力降落不较着,思量体位及气腹压力关系,未予注重。

  探查进腹吸引血液总量约2500,予倏地补液500,输红细胞悬液1200ml,新颖冰冻血浆520。

  手术竣事前,麻醉历程输液总量约3200,尿量400,CVP6cmO。手术历时约90分钟,撤气腹,体位规复后气道压显示22cmO。

  术毕15分钟,患者,呼吸轮回不变,予肌松拮抗(新斯的明2mg+阿托品1mg),肌力规复对劲,气管内吸痰(白痰,量稍大)2次后铲除气管导管。

  拔管5分钟后,患者诉呼吸坚苦,连续咳嗽,血氧饱战度88%。予面罩吸氧,沙丁胺醇喷雾剂处置,稍有好转。察看5分钟后,患者猛烈一次,呼吸坚苦加重,咳嗽加剧,听诊双肺普遍湿罗音,血氧饱战度降落,最低至79%。

  小潮宇量辅助呼吸5次后告急快气管插管(23:10)接呼吸机呼吸支撑。呼吸参数:容量节造模式,VT:400,f=14次/分,I:E=1:1.5,PEEP5cmH2O,Fi2100%。

  此时,此时距手术竣事约30分钟,发觉腹腔引流袋引出鲜血约500,翻开手术铺巾,发觉患者腹部膨隆较着,腹壁张力高,即刻德律风奉告主刀医师,术者再次腔镜进腹探查,发觉腹腔肠胀气,水肿较着,空回肠普遍扩张(图1),爬动差,扩张肠管占领大部门腹腔,手术及周边邻近部位未见较着出血,腔镜探查肠道未见肿瘤等梗阻可能要素。

  请普外科急会诊,胃肠减压,亲近察看生命体征。同时,急迎血气示:

  此时气道压力连续上升,最高达41cm2O,气道内连续涌出粉赤色泡沫痰(图2)。呼救上级主任医师,请心内科,ICU急会诊。思量肺水肿,予速尿20mg,毛花苷丙打针液0.2mg,地塞米松20mg推注,同时复合小剂量泵注(0.3ug/kgmin),气道吸引。此时血压168/80mg,HR80次/分,脉搏血氧饱战度98%(Fi2100%)。

  急查血气(23:40):

  PEEP上调至8cm2O,速尿加推10mg。30分钟后,尿量合计约2000,患者气道排泄物较着削减,动脉血氧分压升至413mmHg。生命体征安稳,腹部平软。

  凌晨1:30分带管迎ICU继续医治,床旁胸片提醒肺水肿(图3),肌钙卵白0.123ng/ml,BNP51.8ng/L。患者于术后第二天拔管,第10天成功出院。

  三、缘由阐发

  1、肺水肿发生缘由?

  急性肺水肿是液体主肺脏血管内滤过的速度跨越淋巴管引流的威力,使组织间隙战肺泡积压过多的液体,包罗气道内液体。因为肺泡充满了液体,紧张影响气体互换,而呈隐低氧血症。

  素质上急性肺水肿是肺及肺淋巴管之间液体渗出战接收的动态失衡。可分为心源性、非心源性、输液过量等。急性肺水肿的产生与多种要素有关,麻醉时期急性肺水肿产生的几率较低,往往与一些诱发要素相关,如心功效不全、紧张焦炙不安、术中体位变换、术顶用药不妥、缺氧或二氧化碳蓄积、插管应激以及过敏等。

  对付本例失血性休克患者,围术期液体输注量能否过多,过快?患者入室心电图即有ST段较着压低,能否与低血红卵白所致冠脉缺血缺氧有关,或者患者自身有冠心病史而有所坦白?术后再次问诊家眷及患者自己,患者确真偶有心绞痛发作,持久不纪律服用阿司匹林。

  对付急诊病人,往往术前查抄及预备有余,麻醉大夫务必小心隆重处置,与急诊大夫交务必到位实时,术前第一个血气阐发渗入压266mOsm/L能否提醒术前急诊科已补液过量?别的,失血性休克患者容量医治历程中纯真以CVP战/或尿量作为目标能否靠得住?肠胀气+腹腔镜气腹压增高+头低足高位能否加剧了肺水肿的发生?

  2、肠胀气具体缘由何正在?

  患者存正在二次气管插管,但两次麻醉辅助呼吸通气时间均较短,且手控辅助呼吸潮宇量小,第一次插管后腹腔探查时并未见肠管扩张。外洋大大都学者以为,腹部术后胃肠活动混乱与机体的3个调控体系即神经性、体液性战肌源性调控体系的功效失调有关,病因能够通过影响此中之一或多个关键而对胃肠活动发生影响。

  此例患者肠道积气为奈何斯较着?阐发缘由能否战大量失血后,肠系膜动脉缺血较着延迟小肠的活动传输,缺血时间越幼,动力妨碍水平越重。别的,胃肠管血流也受神经调理,交感神经兴奋可使肠黏膜的血灌流量削减。

  别的,肌松拮抗药新斯的明对肠爬动影响能否加重了此例患者的肠道胀气?

  附:

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